ИНСТРУКЦИЯ
ЗА НАМАЛЯВАНЕ ДО МИНИМУМ НА РИСКА ОТ ЗАРАЗЯВАНЕ НА ХОРА ПРИ КОНТАКТ С ПТИЦИ, ЗАРАЗЕНИ С ВИСОКО ПАТОГЕННА ИНФЛУЕНЦА (ПТИЧИ ГРИП)

Ръководни принципи за защита на работещи със заразени птици и ветеринарномедицински специалисти
Съществува риск от заразяване за хората, работещи със заразени птици, който е различен за отделните видове високо патогенна инфлуенца по птиците (ВПИП). Предаването на ВПИП се осъществява чрез пряк контакт със заразени птици или птичи продукти.
Предпазването се основава на прилагането и спазването на следните принципи:
• Борба и контрол при ограничаване и ликвидиране на болестта по птиците;
• Свеждане до минимум на броя на лицата, които са изложени на въздействието на вируса /доколкото е възможно отделяне на хората от потенциално заразени птици и местообитаването им/.
• Правилно използване на личните предпазни средства и приемане прилагането на технически и организационни мерки за всички онези лица, които са в пряк контакт с потенциално заразени птици.
• Правилно и контролирано използване на антивирусни лекарствени средства, извършено на основание на оценката на риска.
• Отчитане на възможностите за сезонно ваксиниране срещу грип на хората, особено когато е налице циркулация на грипен вирус.
• Постоянен надзор за ранно откриване на зараза сред лица, които са потенциално изложени на такова заразяване.

Риск за лица, работещи със заразени птици
Рискът от заразяване за лица, работещи със заразени птици е малък. Независимо от това обаче, данните говорят, че този риск е различен за отделните видове високо патогенна инфлуенца по птиците (ВПИП). Рискът от заразяване е много нисък за най-опасния тип А/Н5N1. Независимо че в последно време се наблюдаваха огромни епизоотии от А/Н5N1 сред птици в Югоизточна Азия, много е малък броя на заразявания сред хората.

Дейности, при които е възможен контакт със заразени птици и контаминирани материали:
• Дейности в птицевъдство с участие на заразени птици;
• Ветеринарномедицински преглед и следкланичен преглед;
• Унищожаване /убиване/ на домашни и диви птици, включително и дейности при използване на мобилни установки за убиване и унищожаване;
• Съоръжения за унищожаване на трупове;
• Почистване и дезинфекциране на контаминирани райони;
• Вземане на проби;
• Дейности в диагностични лаборатории;
• Други дейности, при които хора са в контакт със заразени птици или животни (карантинен персонал, собственици на малки домашни птичи стада, и т.н.).
След като се проведе оценка на риска на местно ниво, може да се окаже, че е разумно и целесъобразно да се включат лицата, живеещи в близост до заразена ферма, в групата на потенциално изложените на въздействие на вируса.

Начин на предаване на заболяването

Предаването на ВПИП става чрез директен контакт със заразени птици или птичи продукти. Поради това, че вирусът може да преживява кратко време в околната среда, се приема, че заразяването може да стане при контакт с повърхности, прах и други подобни, само ако същите са били прясно контаминирани от птичи продукти (по принцип екскременти и респираторни секрети) или евентуално от термично необработени месо или кръв.
Когато птици се заразят с ВПИП, те стават разпространител на големи количества от вируса чрез своите изпражнения, а също и при кашляне и кихане (независимо че някои факти дават основание да се предполага, че респираторното разпространение играе по-малка роля при А/Н5N1). Обикновено вирусите не са много стабилни във външна среда, но в частици от прах или изпражнения, същите биха могли да оцелеят в продължение на дни, или на дори седмици, което зависи от щама на вируса и факторите на околната среда. ВПИП предизвиква в началото конюнктивит и дихателни смущения при хората, които би могло да са последвани от много по-тежко заболяване. Конюнктивите и лигавицата на горните дихателни пътища са най-вероятните входни пътища за вирусите на птичия грип.
Обикновено хората се заразяват с ВПИП, когато са имали близък контакт с живи, заразени птици, с техните изпражнения или с други птичи телесни течности и секрети. Заразяването на хора е възможно също и при контакт със заразени /контаминирани/ повърхности на клетки, оборудване на помещения за отглеждане на птици или с други места, където са били отглеждани заразени птици, както и при контакт със заразени мъртви птици. Това е възможно, например, при търкане на очите или на носа или когато части от перушина попаднат зад защитните стъкла на защитни очила или маска.
Когато се манипулира със заболели птици, пляскането с криле и другите движения на птиците, както и човешки дейности, които водят до вдигането на прах биха могли да увеличат риска за предаване на заболяването.
Боравенето с необработено термично месо или кръв от заразени птици би могло да представлява риск, особено когато същите влезнат в контакт с очите или носа. Термичната обработка /готвенето/ на птиче месо дезактивира / убива вируса и прави месото напълно безвредно.

Принципи за предпазване на хора, работещи с потенциално заразени птици
Предпазването на работещите с потенциално заразени птици се основава на следните принципи:

1. Бърз и безопасен контрол при ограничаване и ликвидиране на болестта при птиците

• Колкото по-малко птици са заразени и колкото по-бързо се предприемат мерки за ограничаване и ликвидиране на болестта, толкова по-малко хора са изложени на риск от заразяване.
• Често самите хора могат по механичен път (чрез замърсени ръце, обувки и дрехи) да разпространяват болестта. При едно огнище на инфлуенца по птиците, слабата "био-безопасност" (например хора, движещи се от ферма във ферма без да вземат съответните предохранителни мерки) води до разпространяване на болестта. Всички, които вземат правилните предпазни мерки, играят изключително важна роля за контролиране и ликвидиране на заразата.

2. Намаляване до минимум на риска от заразяване на хора

• Възможно най-малък брой хора трябва да бъдат ангажирани в убиването и обезвреждането на заразени птици.
• Работниците или собственици на ферми, които не са пряко ангажирани в дейности по убиването на птиците, трябва да избягват по всякакъв начин излагането си на потенциални източници на вируса на птичия грип (т.е. да избягват всякакъв контакт с пилета, патици или други домашни птици, освен ако такъв не е абсолютно необходим).
• Другите живеещи във фермата хора (напр. членове на семействата) също трябва да избягват контакти с известни или потенциални източници на вируса на птичия грип.
• Да се ограничат движенията на хора навътре или навън от засегнатия район /зона/.

3. Технически мерки

Когато се борави с птици или контаминирани материали (напр. телесни части, кръв, перушина и екскременти, включително и използвана подова постеля), трябва да се отделя внимание на избягване или минимализиране на формирането на прах или други аерозоли. Възможните мерки в тази насока са:
• убиване на птиците или чрез изпълване на тяхното помещение с СО2 или в съответствие с препоръките на Европейската агенция по безопасност на храните (ЕР5А) чрез поставяне на животните в подходящи затворени съдове, включително и в ефективно ограничени зони от сграда, съдържащи смеси от инертни газове като аргон с не повече от 2% кислород.
• овлажняване на мъртвите птици с воден аерозол.
• овлажняване на повърхностите за почистване.
• механизиране на дейностите по събиране на труповете и тяхното унищожаване;
• транспортиране на мъртвите птици и контаминирани материали в плътно затворени съдове.

4. Използване на лични предпазни средства /оборудване/ (ЛПС) от лицата, които са пряко ангажирани с работа, включително ветеринарномедицинските специалисти
• Трябва да се използват ръкавици за еднократна употреба, изработени от лек нитрилвинил, или здрави и устойчиви гумени ръкавици, които е възможно да се дезинфекцират.
• Ръкавиците трябва да се махат бързо и веднага след употребата им, като бъдат безопасно изхвърлени /унищожени/, като не се докосват никакви неконтаминирани предмети или повърхности от околната среда.
• Трябва да се носят подходящи маски, напълно предпазващи носа и устата с големина на отворите не повече от 100 нанометра (от типа FFР2, Р95). Ако не се разполага с респираторни прибори от вида N95, трябва да се ползват стандартни, добре прилепнали хирургични маски.
• Трябва да се носи защитно облекло, включващо покривало за главата, като е за предпочитане това да са еднократни горни наметала или облекла, непромокаема престилка или хирургически халати с дълги, добре затворени в края си ръкави, плюс непромокаема престилка, като се осигурят възможности за безопасното им унищожаване след използване.
• Трябва да се носят плътно прилепващи, защитни очила, със странични капаци, които предотвратяват достъпа и контакта на вируса и с мукозните мембрани на очите.
• Трябва да се използват или еднократни калъфи за поставяне върху обувките или гумени или полиуретанови ботуши, които биха могли да бъдат почиствани и дезинфекцирани.
• Използваните ЛПС за еднократна употреба трябва да бъдат правилно отстранени и унищожавани, а ЛПС за многократна употреба трябва да бъдат почиствани и дезинфекцирани при спазване на стандартните процедури за дезинфекция.
• След отстраняване на ЛПС трябва да се изпълняват мерките за хигиена на ръцете (миене на ръцете).
• Работниците трябва да бъдат обучени в правилните техники за обличане, отстраняване и унищожаване на ЛПС, без при това да позволят да се контаминират сами.
• Ред за отстраняване /сваляне/ на защитните предпазни средства и/или оборудване:
1. Сваляне на ръкавиците;
2. Сваляне на халата;
3. Измиване /деконтаминиране - обеззаразяване/ на ръцете;
4. Отстраняване на предпазващите очите приспособления;
5. Отстраняване на маската и/или респиратора;
6. Още веднъж се измиват /обеззаразяват/ ръцете.

5. Правилно, но ограничено използване на антивирусни лекарствени средства
Използването на антивирусни лекарствени средства трябва да е ограничено и под медицински контрол, за да:
• се сведе до минимум рискът от странични ефекти;
• се предотврати развитието на резистентност срещу лекарствени средства;
• се запазят резерви в запас.
Възможното използване от работниците и ветеринарномедицинските специалисти на антивирусни лекарствени средства трябва да се разглежда и решава въз основата на оценка на местния риск, вероятността за излагане на въздействие на вируса и т.н. Най-общо казано, колкото по-малко лица ползват лекарства, толкова по-добре. Когато се налага
профилактика с антивирусни лекарствени средства, тя трябва да се извършва под контрол на медицинските власти.
Във всички случаи е препоръчително да има в наличност антивирусни лекарствени средства, така че да бъдат веднага ползвани за всички подозрителни случаи на респираторни инфекции от Н5N1.

• В страните, в които няма установени огнища на ВПИП или отсъстват подозрения за такъв не се изисква профилактика на работещите с домашни птици.
• В страните, в които има установени огнища на ВПИП или съществуват силни подозрения за наличие на такъв:
Трябва да се прилага профилактика на всички работници, изложени на контакт със заразени диви или домашни птици (включително и с птици, които са директно обхванати от огнище на високо патогенен птичи грип, както и птиците от съседните зони, които са обект на унищожаване като част от местните мерки за контрол на заболяването). На онези, за които в последствие се установи, че са били изложени на контакт, трябва да се осигури след-експозиционна профилактика).
Експертите на Регионалните ветеринарномедицински служби и Регионалните инспекции за опазване и контрол на общественото здраве трябва да съдействат в разработването на оценка на риска, която да е основана на местната обстановка, на типа ВПИП и на експертните съвети, както и да определи, кои лица трябва да се считат за изложени на риск.

• Профилактика преди излагане на риск.
Освен ако не е медицински противопоказно, работниците би трябвало да приемат по 75 мг тамифлу дневно за цялото времетраене на влизането им в контакт със заразени птици или контаминирани повърхности. Това следва да продължава 7 дни след последното им излагане на такова въздействие.
Не се препоръчва лекарственият препарат тамифлу да бъде приеман в продължение на повече от 6 седмици. Рискове от отрицателни ефекти от по-продължителното му приемане засега не са познати, но се препоръчва лицата, които са били в продължение на б седмици подлагани на непрекъсната профилактика с този препарат, да прекъснат употребата му за две (2) седмици, преди да подновят приемането му. През този период същите не би трябвало да работят в среда, в която биха могли да бъдат изложени на риск от ВПИП.

• Профилактика след излагане на риск.
Прилага се след контакт със заразени птици, в рамките на 48 часа след излагането на риск и в продължение на минимум седем (7) дни. Към настоящия момент лекарственият препарат тамифлу не се препоръчва за деца на възраст под 13 години.
Ако лекарственият препарат тамифлу не е бил приеман профилактично от работници, които впоследствие са показали симптоми, предполагащи птичи грип, трябва да се започне лечение с тамифлу в дози по 75 мг, два пъти на ден, в продължение на 5 дни.
Препоръчва се да са налице готови за ползване количества от препарата тамифлу, чрез който да се провежда лечение на подозрителни за наличие на Н5N1 респираторни инфекции.
За да се избегне недоразумението, че е възможна пълна защитеност, работниците, подлагани на антивирусна профилактика трябва да са информирани за задължителната необходимост от прилагане на общите предпазни мерки.

6. Ваксиниране с обичайната сезонна грипна ваксина
Препоръчва се ваксинираме със сезонна грипна ваксина, като това следва да се разглежда като една от няколкото мерки за намаляване на възможностите за едновременно инфектиране на човешки същества с вируси на птичи и човешки грип. Намалените възможности за двойни инфекции намаляват шанса за евентуалната поява на вирус на нов вид грип, който може да предизвика пандемия.

Тази ваксинация не защитава срещу инфектиране с птичи грип и този факт следва да бъде разбран от изложените на риск, така че същите да не поемат рискове, като не използват например лични предпазни средства.

Следните лица трябва да бъдат разглеждани като обект на ваксиниране, преди да се предприеме ваксиниране срещу текущо актуалния сезонен грип:
• Всички лица, за които се очаква, че ще бъдат в контакт с птици или птицеферми, които би могло потенциално да са засегнати от птичи грип (Н5N1), като това в най-голяма степен се отнася за лицата, които са пряко ангажирани в убиване и унищожаване на птици, както и лица, живеещи или работещи в птицеферми, където е било обявено наличие на Н5N1 вируса или където се е подозирало присъствие на такъв вирус или където се извършва убиване на птици.
• Лица от системата на здравеопазването, които са ангажирани в ежедневни грижи за лица с вероятен или потвърден грип от типа Н5N1. Лица, участващи в специализирани екипи, които работят в огнище на заболяването.
• Лица от системата на здравеопазването, които са ангажирани в местата за спешна медицинска помощ в районите, в които има потвърдени случаи на птичи грип от типа Н5N1 сред птици.

7. Непосредствено наблюдение на лицата, които са вероятно изложени на риск
Всички лица, контактни със заразени птици, трябва да са под непосредствено наблюдение, осъществявано от тях самите, техните работодатели и местните здравни органи. Ангажираните в дейности по убиване и/или унищожаване на птици лица трябва да мерят своята телесна температура поне два пъти дневно до 7 дни след последния им контакт с птици или тяхна околна среда. Незабавно трябва да бъде съобщавано каквото и да било заболяване сред тях самите или в техните семейства. Работодатели или наемащи лица по договор трябва да водят регистър на всички, изложени на риск. Спазването на това условие, както и на представените по-горе предохранителни мерки следва да бъдат изрично записани в договорите за наемане на работа.

Пътниците, които пътуват в страни с констатирани случай на инфлуенца по птиците, трябва да спазват разработените от Министерство на здравеопазването предпазни мерки, целящи недопускане на случаи на птичи грип, като:
• Да се избягва контакт с живи домашни птици или диви птици;
• Да се избягват посещения на пазари за живи животни и птицеферми;
• Да се избягва контакт с повърхности, контаминирани с животински екскременти;
• Да се избягва досегът с умрели птици;
• Да не се консумира или борави с недостатъчно термично обработени или сурови ястия от птици, яйца или патици;
• Да се спазват правилата за добра лична хигиена, като се практикува често миене на ръцете;
• Да не се опитва внасянето в България на каквито и да било живи птици или птичи продукти.
• При поява на симптоми от страна на горните дихателни пътища, температура, отпадналост, затруднено дишане и др., незабавно да потърси лекарска помощ.